Este relatório examina casos onde crianças tenham morrido ou vir a prejudicar da ingestão de medicamentos de tratamento de substituição de opiáceos (OST) prescritos para ajudar as pessoas a superar o vício em drogas. Há 17 Comentários caso grave, que envolve a ingestão de drogas OST por crianças nos últimos cinco anos sozinhos, além de potencialmente mais incidentes que não chegar ao nível de inquérito. As informações apresentadas neste relatório evidencia que não são apenas tais eventos não isolados, mas que eles aconteceram com bastante deprimente regularidade. O relatório então faz recomendações sobre como evitar estes incidentes de acontecer de novo.