Comorbidité et rétablissement

Imaginez que vous subissiez un traitement de nombreuses fois, mais que vous ne puissiez pas arrêter de le faire. Imaginez que vous décidiez de ne pas consommer et que vous fassiez tout ce que vous pouvez pour arrêter de consommer, mais que vous rechutiez malgré tous vos efforts. Si cela résume votre situation ou si cette histoire se répète dans votre parcours de rétablissement d’un trouble lié à l’utilisation de substances, il y a de fortes chances que vous souffriez d’un trouble lié à l’utilisation de substances en même temps qu’un autre trouble ou comorbidité.

La comorbidité est la situation lorsqu’une combinaison d’affections est présente simultanément chez un patient, comme un trouble lié à l’utilisation de substances et la dépression ou un trouble lié à l’utilisation de substances et un trouble anxieux. Bien que d’autres maladies comme le VIH, l’hépatite C, le cancer, les maladies cardiovasculaires puissent généralement coexister avec des troubles liés à l’utilisation de substances, dans cet article, je me concentrerai uniquement sur la comorbidité des troubles liés à la consommation de drogues avec d’autres maladies mentales et traumatismes

Un programme de traitement des troubles liés à l’utilisation de substances ou de la toxicomanie doit s’adresser aux patients qui souffrent de signes de troubles de santé mentale tels que des sautes d’humeur, des attaques de panique et de l’anxiété, ainsi que de leurs troubles liés à l’utilisation de substances. Lorsque ces problèmes se sont entremêlés, les patients montrent souvent des signes d’agressivité et d’autres comportements de non-observance, ce qui peut être considéré comme un refus d’adhérer aux règles et règlements du traitement, et bien souvent, les patients finissent par être expulsés du traitement. L’ignorance ou l’absence de traitement d’un trouble comorbide peut sérieusement compromettre les chances de guérison d’un patient et il est également maintenant connu que les patients doivent être traités de manière holistique si l’objectif du traitement est le rétablissement à long terme.

Troubles liés à l’utilisation de substances et santé mentale. 

Selon le National Institute on Drug Abuse, la prévalence élevée de la comorbidité entre les troubles liés à l’utilisation de substances et d’autres maladies mentales ne signifie pas nécessairement que l’un a causé l’autre, même si l’un est apparu en premier. Il est difficile d’établir la causalité ou la directionnalité pour plusieurs raisons. Par exemple, les problèmes comportementaux ou émotionnels peuvent ne pas être assez graves pour un diagnostic (appelés symptômes subcliniques), mais les problèmes de santé mentale subcliniques peuvent inciter à la consommation de drogues. De plus, les souvenirs des gens sur le moment où la consommation de drogues ou la dépendance a commencé peuvent être imparfaits, ce qui rend difficile de déterminer si la consommation de substances ou les problèmes de santé mentale sont venus en premier.

Trois voies principales peuvent contribuer à la comorbidité entre les troubles liés à l’utilisation de substances et les maladies mentales : (1)

• Les facteurs de risque courants peuvent contribuer à la fois à la maladie mentale, à la consommation de substances et à la dépendance.
• La maladie mentale peut contribuer à la consommation de substances et à la toxicomanie.
• La consommation de substances et la toxicomanie peuvent contribuer au développement de la maladie mentale.

L’anxiété, la dépression, le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), la schizophrénie et le trouble bipolaire sont des problèmes de santé mentale courants qui coexistent souvent avec les troubles de toxicomanie. 

(1). Santucci K. Maladie psychiatrique et toxicomanie. Curr Opin Pediatr. 2012; 24(2):233-237. doi :10.1097/MOP.0b013e3283504fbf.

Troubles liés à l’utilisation de substances et traumatismes

La recherche scientifique a montré un lien étroit entre les événements traumatisants et les troubles liés à l’utilisation de substances. De nombreuses personnes qui ont été victimes de maltraitance dans leur enfance, d’attaques violentes, de catastrophes ou d’autres événements traumatisants se tournent vers la consommation de substances pour les aider à faire face à la douleur émotionnelle, aux mauvais souvenirs, au manque de sommeil, à la culpabilité, à la honte, à l’anxiété ou à la terreur. Les personnes qui cherchent un traitement pour l’abus d’alcool et de drogues sont susceptibles d’avoir des antécédents de traumatisme (Wiechelt, 2014). En fait, il existe une relation entre l’exposition accrue aux traumatismes et la consommation de substances (Shields, Delany et Smith, 2015 ; Wolf, Nochajski et Farrell, 2015). De plus, à mesure que la gravité du traumatisme subi augmente, il y a également une augmentation de la gravité de la toxicomanie, ainsi que d’autres conséquences négatives dans la vie (Wolf et coll., 2015).  

Selon la Société internationale d’études sur le stress traumatique, lorsqu’une personne éprouve des problèmes de stress traumatique et de toxicomanie, elle aura souvent d’autres problèmes psychologiques ou physiques. Jusqu’à 50 % des adultes souffrant à la fois de troubles liés à la consommation d’alcool et de TSPT ont également un ou plusieurs autres problèmes psychologiques ou physiques graves. Par exemple, les personnes traumatisées qui abusent également de substances sont souvent troublées par des troubles anxieux (tels que des attaques de panique, des phobies, des inquiétudes ou des compulsions invalidantes), des troubles de l’humeur (tels que la dépression majeure ou la dysthymie), des troubles du comportement perturbateur (tels que le déficit de l’attention ou le trouble de la personnalité antisociale) et de multiples comportements addictifs (abus d’alcool, consommation de drogues illicites et abus de médicaments prescrits).

Une étude allemande récente a révélé que 66 % des femmes ayant reçu un diagnostic de dépendance aux opioïdes ont également déclaré avoir été victimes d’abus sexuels, alors que le chiffre pour les hommes était de 11 % (Schäfer et coll., 2014). Dans une étude similaire menée auprès de patients alcoolodépendants, 35 % des patientes et 6 % des hommes ont été victimes d’abus sexuels dans leur enfance (Schäfer et al., 2009). Dans une autre étude menée auprès de patients alcooliques dépendants à la recherche d’un traitement (80 % d’hommes), les chiffres suivants ont été trouvés : 24 % ont été victimes d’abus sexuels dans l’enfance, 15 % ont été victimes de violence physique dans l’enfance, 16 % ont été témoins de violence domestique dans leur enfance, 42 % ont été victimes de violence physique à l’âge adulte et 11 % ont été victimes d’abus sexuels à l’âge adulte (Langeland, Draijer et Van den Brink, 2002). 

Malgré cette relation bien documentée, la plupart des programmes de traitement de la toxicomanie sont mal équipés pour traiter la comorbidité. Par exemple, un patient qui commence à consommer de la drogue en raison d’un trouble anxieux causé par un traumatisme, qui, avec une consommation continue, se transforme en trouble lié à l’utilisation de substances et a de multiples démêlés avec la justice, entre en traitement pour la troisième fois en raison de l’intervention d’un tribunal de la toxicomanie. Le centre de traitement, comme d’habitude, se concentre à nouveau uniquement sur son trouble lié à l’utilisation de substances, ignorant ou ne traitant pas son problème sous-jacent. Il rechute alors qu’il est dans la maison de transition en raison de crises d’angoisse. Ce genre de situations perpétue la confiance en soi négative et le désespoir chez les patients, qui ont tendance à croire que peu importe leurs efforts, ils sont incapables de surmonter les troubles liés à l’utilisation de substances.

Dans une société comme la nôtre, cette situation malheureuse s’ajoute à la stigmatisation déjà répandue au sein de la communauté à l’égard des troubles liés à l’utilisation de substances et suscite l’autostigmatisation chez ceux qui souffrent, en particulier ceux qui ont suivi un traitement à de nombreuses reprises, les démotivant à un point tel qu’il faut de nombreuses interventions pour qu’ils pensent à nouveau au traitement. Il est important de savoir que nous n’avons qu’un seul centre de traitement pour tous les groupes d’âge, y compris les femmes. 

Selon les principes 2 et 4 des Principes du traitement de la toxicomanie : un guide basé sur la recherche (troisième édition) de l’Institut national de l’abus des drogues ;

Principe 2 : Aucun traitement ne convient à tout le monde. Le traitement varie en fonction du type de médicament et des caractéristiques des patients. L’adaptation des milieux de traitement, des interventions et des services aux problèmes et aux besoins particuliers d’une personne est essentielle à son retour à un fonctionnement productif au sein de la famille, du lieu de travail et de la société.

Principe 4 : Un traitement efficace répond aux multiples besoins de l’individu, et pas seulement à sa toxicomanie. Pour être efficace, le traitement doit s’attaquer à la toxicomanie de l’individu et à tous les problèmes médicaux, psychologiques, sociaux, professionnels et juridiques qui y sont associés. Il est également important que le traitement soit adapté à l’âge, au sexe, à l’origine ethnique et à la culture de la personne.

Arrêtons de blâmer les patients qui rechutent après le traitement et demandons-nous plutôt si le traitement fourni est approprié pour les patients ou si le traitement répond aux besoins des patients et non l’inverse.