وصفة طبية مسؤولة وآمنة وفعالة للمواد الأفيونية للألم المزمن غير السرطاني: إرشادات الجمعية الأمريكية لأطباء الألم التدخلي (ASIPP)

خلفية: تصاعد استخدام المواد الأفيونية وإساءة استخدامها والعواقب السلبية ، بما في ذلك الموت ، بمعدل ينذر بالخطر منذ تسعينيات القرن العشرين. في محاولة للسيطرة على تعاطي المواد الأفيونية ، تم تطوير العديد من اللوائح والمبادئ التوجيهية لوصف المواد الأفيونية المسؤولة من قبل منظمات مختلفة. ومع ذلك ، فإن وباء المواد الأفيونية في الولايات المتحدة مستمر وتضاعفت الوفيات الناجمة عن جرعات المخدرات ثلاث مرات خلال الفترة من 1999 إلى 2015. تظهر البيانات الحديثة زيادة مستمرة في الوفيات بسبب المواد الأفيونية الطبيعية وشبه الاصطناعية ، وانخفاض في وفيات الميثادون ، وزيادة هائلة في معدلات الوفيات التي تنطوي على المواد الأفيونية الأخرى ، وتحديدا الهيروين والفنتانيل الاصطناعي غير المشروع. على عكس الأدلة العلمية على الفعالية والتوصيات السلبية ، تعتقد نسبة كبيرة من الأطباء والمرضى (92٪) أن المواد الأفيونية تقلل الألم ونسبة أصغر (57٪) تبلغ عن نوعية حياة أفضل. واستعدادا للمبادئ التوجيهية الحالية، ركزنا على وسائل الحد من إساءة استخدام المواد الأفيونية وتحويلها دون المساس بإمكانية وصول المرضى الذين يعانون من آلام غير سرطانية والذين لديهم مؤشر طبي مناسب لاستخدام المواد الأفيونية.

اهداف: لتوفير التوجيه لوصف المواد الأفيونية لإدارة الألم المزمن غير السرطاني ، لتطوير فلسفة متسقة بين العديد من المجموعات المتنوعة المهتمة باستخدام المواد الأفيونية فيما يتعلق بكيفية وصف المواد الأفيونية بشكل مناسب ، لتحسين علاج الألم المزمن غير السرطاني وتقليل احتمالية تعاطي المخدرات وتحويلها. تهدف هذه المبادئ التوجيهية إلى توفير نهج منظم وموحد لهذه الساحة المعقدة والصعبة من الممارسة ، مع الاعتراف بأن كل حالة سريرية فريدة من نوعها.

أساليب: وشملت المنهجية المستخدمة وضع أهداف وأسئلة رئيسية. واستخدمت المنهجية أيضا معايير جديرة بالثقة، وإفصاحات مناسبة عن تضارب المصالح، فضلا عن فريق من الخبراء من مختلف التخصصات والمجموعات. تمت مراجعة الأدبيات المتعلقة باستخدام المواد الأفيونية وإساءة استخدامها وفعاليتها والعواقب الضارة ، مع توليف أفضل الأدلة للأدبيات المتاحة ، واستخدمت الدرجات للتوصية كما هو موضح من قبل وكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة (AHRQ).

ملخص التوصيات:

i. الخطوات الأولية للعلاج الأفيوني

1. التقييم الشامل والتوثيق. (الأدلة: المستوى الأول؛ قوة التوصية: قوي)

2. فحص تعاطي المواد الأفيونية لتحديد متعاطي المواد الأفيونية. (الأدلة: من المستوى الثاني إلى الثالث؛ قوة التوصية: متوسطة)

3. الاستفادة من برامج مراقبة الأدوية الموصوفة (PDMPs). (الأدلة: من المستوى الأول إلى الثاني؛ قوة التوصية: معتدلة إلى قوية)

4. استخدام اختبار المخدرات البول (UDT). (الأدلة: المستوى الثاني؛ قوة التوصية: متوسطة)

5. إنشاء التشخيص البدني والتشخيص النفسي المناسب إن وجد. (الأدلة: المستوى الأول؛ قوة التوصية: قوي)

6. النظر في التصوير المناسب والتشخيص البدني والحالة النفسية للتعاون مع الشكاوى الذاتية. (الأدلة: المستوى الثالث؛ قوة التوصية: متوسطة)

7. تحديد الضرورة الطبية على أساس متوسط متوسط معتدل إلى شديد (؟ 4 على مقياس من 0 إلى 10) ألم و / أو إعاقة. (الأدلة: المستوى الثاني؛ قوة التوصية: متوسطة)

8. تقسيم المرضى إلى طبقات على أساس المخاطر. (الأدلة: من المستوى الأول إلى الثاني؛ قوة التوصية: متوسطة)

9. تحديد أهداف العلاج من العلاج الأفيوني فيما يتعلق بتخفيف الآلام وتحسين الوظيفة. (الأدلة: من المستوى الأول إلى الثاني؛ قوة التوصية: متوسطة)

10. الحصول على اتفاقية قوية للمواد الأفيونية ، والتي تتبعها جميع الأطراف. (الأدلة: المستوى الثالث؛ قوة التوصية: متوسطة)

ii. تقييم فعالية العلاج الأفيوني على المدى الطويل

11. بدء العلاج بالمواد الأفيونية بجرعة منخفضة ، والأدوية قصيرة المفعول ، مع المراقبة المناسبة. (الأدلة: المستوى الثاني؛ قوة التوصية: متوسطة)

12. ضع في اعتبارك ما يصل إلى 40 ملليغرام من المورفين كجرعة منخفضة ، و 41 إلى 90 MME كجرعة معتدلة ، وأكبر من 91 MME كجرعة عالية. (الأدلة: المستوى الثاني؛ قوة التوصية: متوسطة)

13. تجنب المواد الأفيونية طويلة المفعول لبدء العلاج بالمواد الأفيونية. (الأدلة: المستوى الأول؛ قوة التوصية: قوي)

14. يوصي الميثادون للاستخدام فقط بعد فشل العلاج الأفيوني الآخر وفقط من قبل الأطباء مع تدريب محدد على مخاطره واستخداماته ، ضمن الجرعات الموصى بها من إدارة الغذاء والدواء. (الأدلة: المستوى الأول؛ قوة التوصية: قوي)

15. فهم وتثقيف المرضى من فعالية وعواقب وخيمة. (الأدلة: المستوى الأول؛ قوة التوصية: قوي)

16. فعالية مماثلة للمواد الأفيونية طويلة المفعول وقصيرة المفعول مع زيادة العواقب الضارة للمواد الأفيونية طويلة المفعول. (الأدلة: من المستوى الأول إلى الثاني؛ قوة التوصية: معتدلة إلى قوية)

17. تقييم دوري لتخفيف الآلام و / أو تحسين الحالة الوظيفية؟ 30 ٪ دون عواقب سلبية. (الأدلة: المستوى الثاني؛ قوة التوصية: متوسطة)

18. التوصية بالمواد الأفيونية طويلة المفعول أو عالية الجرعة فقط في ظروف محددة مع ألم شديد مستعصي. (الأدلة: المستوى الأول؛ قوة التوصية: قوي)

iii. مراقبة الالتزام والآثار الجانبية

19. مراقبة الالتزام وإساءة الاستخدام وعدم الامتثال من قبل UDT و PDMPs. (الأدلة: المستوى الأول إلى الثاني ؛ قوة التوصية: معتدلة إلى قوية)

20. مراقبة المرضى الذين يتناولون الميثادون باستخدام مخطط كهربية القلب بشكل دوري. (الأدلة: المستوى الأول؛ قوة التوصية: قوية).

21. مراقبة الآثار الجانبية بما في ذلك الإمساك وإدارتها بشكل مناسب ، بما في ذلك التوقف عن تناول المواد الأفيونية عند الحاجة. (الأدلة: المستوى الأول؛ قوة التوصية: قوي)

رابعا. المرحلة النهائية

22. قد يستمر في المراقبة مع الضرورة الطبية المستمرة ، مع النتائج المناسبة. (الأدلة: من المستوى الأول إلى الثاني؛ قوة التوصية: متوسطة)
23. التوقف عن العلاج بالمواد الأفيونية بسبب عدم الاستجابة والعواقب السلبية وإساءة الاستخدام مع إعادة التأهيل. (الأدلة: المستوى الثالث؛ قوة التوصية: متوسطة)

استنتاج: تم تطوير هذه الإرشادات بناء على مراجعة شاملة للأدبيات ، وتوافق الآراء بين أعضاء اللجنة ، بما يتوافق مع تفضيلات المريض ، واتخاذ القرار المشترك ، وأنماط الممارسة مع أدلة محدودة ، بناء على التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) لتحسين الألم والوظيفة في الألم المزمن غير السرطاني على المدى الطويل. وبالتالي ، يجب توفير العلاج الأفيوني المزمن فقط للمرضى الذين لديهم ضرورة طبية مثبتة واستقرار مع تحسن في الألم والوظيفة ، بشكل مستقل أو بالاقتران مع طرق أخرى للعلاجات بجرعات منخفضة مع مراقبة الالتزام المناسبة وفهم الأحداث السلبية.

إخلاء المسؤولية: تستند الإرشادات إلى أفضل الأدلة المتاحة ولا تشكل توصيات علاجية غير مرنة. نظرا لتغير مجموعة الأدلة ، لا يقصد بهذه الوثيقة أن تكون "معيارا للرعاية".